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四川:斬?cái)噌t(yī)保騙保“黑手”

四川在線    2018年02月23日

    未來三年內(nèi),將刮起一場史無前例的打擊欺詐騙取醫(yī)?;鸬娘L(fēng)暴——

  核心提示

  ◎[成效]

  2017年省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合檢查中,共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家,其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)1337家,占民營醫(yī)院總數(shù)的60.42%。檢查共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為,查出違規(guī)金額3696萬元。

  ◎[重拳]

  為守護(hù)好百姓的救命錢,省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委決定,從今年起集中三年時(shí)間,繼續(xù)重拳打歪風(fēng),到2020年有效遏制醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐騙保行為。

  □本報(bào)記者 劉春華

  對廣漢民愛醫(yī)院來說,這個(gè)春節(jié)不好過!

  在省人社廳剛剛公布的2017年全省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰十大典型案件中,廣漢民愛醫(yī)院名列“榜首”。因?yàn)樵卺t(yī)保審計(jì)中被發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?;穑@家醫(yī)院被廣漢市人社局行政處罰344萬元。

  時(shí)間倒回到半年前,針對抗排異和腎透析用藥、治療真實(shí)性問題,以及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為,省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合開展專項(xiàng)整治。全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家,發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為。

  違規(guī)面如此之大,騙保手段花樣百出,讓人觸目驚心!為守護(hù)好百姓的救命錢,省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委決定,從今年起,集中三年時(shí)間,繼續(xù)重拳打歪風(fēng),到2020年有效遏制醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為。

  目前,三部門正在全省范圍內(nèi)部署專項(xiàng)整治具體細(xì)節(jié),這意味著,一場史無前例的打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的風(fēng)暴,將在未來三年強(qiáng)勢刮起。

  A/瘋狂騙?,F(xiàn)象

  為騙保開中層會集體部署

  5400余萬元!這個(gè)龐大數(shù)字的背后,是11家民營醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?;鸬某髳盒袨?。

  盡管“11·28”特大系列詐騙醫(yī)?;鸢競刹榻K結(jié)已久,但省公安廳刑偵局副局長楊林提起這事時(shí)仍十分氣憤:“給國家資金帶來巨大損失,給社會造成惡劣影響?!?/p>

  2016年11月,省審計(jì)廳向省公安廳通報(bào),發(fā)現(xiàn)自貢、綿陽、德陽、內(nèi)江、瀘州等地11家民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?;?。省公安廳將此列為“11·28”特大系列詐騙醫(yī)?;鸢笒炫贫睫k。在省公安廳統(tǒng)一指揮下,各地專案組先后審查269人,刑事拘留59人,取保候?qū)?19人,逮捕21人,移送起訴77人,最終成功破獲了此案。

  楊林介紹,2014年以來,綿陽市佰信醫(yī)院、天誠醫(yī)院,德陽市濟(jì)善醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、禾成肝膽醫(yī)院,內(nèi)江市黃龍醫(yī)院,瀘州市濟(jì)好醫(yī)院、濟(jì)安醫(yī)院,自貢市上田壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、紅星醫(yī)院、川玻醫(yī)院等11家民營醫(yī)院,以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺,在開通醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后,由各家醫(yī)院院長、董事、股東等犯罪嫌疑人授意,通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費(fèi)用等方式,騙取國家醫(yī)?;?400余萬元。

  其中,綿陽天誠醫(yī)院、綿陽佰信醫(yī)院、內(nèi)江黃龍醫(yī)院涉及的金額尤其龐大。在綿陽天誠醫(yī)院董事長蘇某某、股東吳某某授意下,該院醫(yī)生以虛開高價(jià)藥品和藥量、減少病人藥量、替換藥品等方式,詐騙國家醫(yī)?;?86萬元。

  綿陽佰信醫(yī)院騙取國家醫(yī)?;?724萬元。這家醫(yī)院騙保行為更加張狂,除院長涂某某私下授意,還通過醫(yī)院中層干部會議部署,利用醫(yī)院與醫(yī)保報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),通過反復(fù)錄入藥品、虛增藥品庫存、隨意開列電子處方等方式騙保。

  高齡病人也成了這些醫(yī)院騙保利用對象。內(nèi)江黃龍醫(yī)院騙取醫(yī)保資金590萬元,院長韓某某、副院長徐某某等人就是利用“托護(hù)醫(yī)療”的高齡病人缺乏辨識能力的弱點(diǎn),在“托護(hù)醫(yī)療”病區(qū)采用虛增藥品報(bào)銷數(shù)量的方式騙取醫(yī)保資金。

  “醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為,醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)民營醫(yī)院是問題發(fā)生的重點(diǎn)區(qū),欺詐騙保問題極為嚴(yán)重?!笔∪松鐝d副廳長吳琦介紹,2017年省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合檢查中,共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家,其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有 1337 家,占民營醫(yī)院總數(shù)的60.42%。而在這次檢查中,共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為,查出違規(guī)金額3696萬元。

  B/ 花樣騙保手段

  沒用完的藥回收后再出售

  記者在采訪中發(fā)現(xiàn),一些醫(yī)院為達(dá)到欺詐騙取醫(yī)?;鹉康模涫址芍^花樣百出,有的醫(yī)院將未使用完的藥品回收入庫后再出售;有的醫(yī)院虛開病人住院天數(shù)、增加用藥量、私刻藥業(yè)公司印章虛增藥品……

  梳理2017年三部門聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐騙保問題,一些集中凸顯的違規(guī)行為花樣百出:醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費(fèi)用、掛床住院、超醫(yī)保目錄范圍使用藥品診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料、串換藥械和診療項(xiàng)目、超醫(yī)保協(xié)議支付標(biāo)準(zhǔn)等。

  吳琦發(fā)現(xiàn),除上述比較集中的問題外,醫(yī)院“購銷存不符問題尤為嚴(yán)重”。犍為縣人民醫(yī)院的騙保行為,就是通過醫(yī)院藥品的購銷存量不符合暴露出來的。

  去年7月,樂山市人社局專項(xiàng)檢查組在對該市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎透析治療情況開展全覆蓋現(xiàn)場檢查時(shí),對犍為縣人民醫(yī)院2016年1月至2017年5月的藥品和2016年至檢查之日的6種醫(yī)用材料的購銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)院收費(fèi)數(shù)量進(jìn)行比對,發(fā)現(xiàn)有3種藥品存在差量。其中,重組人促紅素注射液差83支;左卡尼汀注射液差565支;注射用低分子量肝素鈣差2360支。

  面對人社部門的調(diào)查,犍為縣人民醫(yī)院副院長、醫(yī)??瓶崎L、藥劑科主任和副主任確認(rèn)了違規(guī)行為涉及的藥品差量和金額。去年9月,犍為縣人社局責(zé)令犍為縣人民醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金6.59萬元,同時(shí)處以罰款13.18萬元。

  除了民營醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?;?,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、公立醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)藥店也將手伸向了老百姓的“救命錢”。在省人社廳公布的2017年全省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰十大典型案例中,就包括了犍為縣人民醫(yī)院、合江縣先灘中心衛(wèi)生院、合江縣佛蔭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合江縣白沙中心衛(wèi)生院、德陽市旌陽區(qū)八角井鎮(zhèn)衛(wèi)生院、樂山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院等。這些醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,通過套餐式檢查,超標(biāo)準(zhǔn)收取或亂收取費(fèi)用、將理療轉(zhuǎn)換為藥品收費(fèi)、虛增醫(yī)療費(fèi)用、過度醫(yī)療等手段達(dá)到欺詐騙取醫(yī)?;鸬哪康?。

  綿陽市涪城區(qū)發(fā)改局價(jià)格和糧食檢查分局副局長吳曉華介紹,因?yàn)樵谒幤穬r(jià)格上存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、亂收費(fèi)等違法行為,綿陽市骨科醫(yī)院、綿陽腫瘤醫(yī)院、綿陽市涪城區(qū)吳家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院被沒收非法所得42.52萬元,罰款12萬元,同時(shí)被責(zé)令對違法行為進(jìn)行整改。

  “在法定時(shí)間內(nèi),這幾家醫(yī)院沒有申請行政復(fù)議或提起行政訴訟,而是主動按期繳納了罰沒款,向涪城區(qū)發(fā)改局提交了整改情況匯報(bào),完善了各自醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度?!眳菚匀A說。

  C/ 嚴(yán)打瘋狂騙保

  預(yù)防和懲治雙管齊下

  “醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保涉及范圍大、利益驅(qū)動強(qiáng)、欺詐手法多、社會危害大。”吳琦介紹,2017年下半年開展的專項(xiàng)行動雖然取得一定成效,但醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保問題沒有得到根本遏制,問題仍很突出。

  針對2017年專項(xiàng)行動發(fā)現(xiàn)的問題,省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委正在部署打擊欺詐騙取醫(yī)?;鸬膶m?xiàng)整治行動。從2018年至2020年,以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為重點(diǎn),在預(yù)防和懲治兩方面雙管齊下,持續(xù)開展專項(xiàng)行動打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為,到2020年,形成制度完備、責(zé)任落實(shí)、監(jiān)管有力的治理格局,欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為得到有效遏制。

  各項(xiàng)在專項(xiàng)行動中暴露出來的問題,被有針對性地設(shè)置成了未來三年整治的具體措施。放在首位的,是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制。

  在廣漢民愛醫(yī)院欺詐騙保案發(fā)生背后,是廣漢市醫(yī)保局兩名工作人員在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及巡查過程中,未按照相關(guān)要求對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購銷存臺賬進(jìn)行監(jiān)督檢查。2017年12月,廣漢市法院判決兩名工作人員犯玩忽職守罪,免于刑事處罰。

  未來三年里,全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋、內(nèi)控評估全覆蓋,解決不相容崗位未分離、審查復(fù)核崗位虛設(shè)、信息系統(tǒng)使用授權(quán)混亂等突出問題。同時(shí),各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,針對存在的突出問題,提高收取違約金標(biāo)準(zhǔn),增大定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違約成本,完善定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。此外,建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫,確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳,完善監(jiān)控預(yù)警功能和違法違規(guī)行為電子證據(jù)保存功能。

  “加強(qiáng)行刑銜接,打擊違法的力度也會進(jìn)一步加大?!笔∪松鐝d社會保險(xiǎn)基金監(jiān)管局局長黃杲介紹,各地人社部門將建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問題處理會審制度,對發(fā)現(xiàn)的違法行為依法移送行政部門作出行政處理處罰。今年6月前,所有縣級單位要建立查處和防范社會保險(xiǎn)欺詐聯(lián)席會議制度。對重大案件,公安機(jī)關(guān)也將掛牌督辦。

  隨著未來三年專項(xiàng)行動的開展,不管是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,都將面臨更嚴(yán)格的誠信考驗(yàn)。黃杲說,各地人社部門與衛(wèi)生計(jì)生部門將聯(lián)合建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信檔案,探索誠信情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤的措施。醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政處罰將向社會公開,同時(shí)其所受行政處罰情況將納入人民銀行成都分行、省發(fā)展改革委、省工商局建立的企業(yè)信用數(shù)據(jù)庫。

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